Mª José González 17 junio, 2018

Uno de los tópicos más comunes del trastorno hipocondríaco es la
dificultad que presenta su tratamiento, lo cual ha provocado que, generalmente,
se le haya considerado como un trastorno de mal pronóstico. Este tópico se ha
podido ir desarrollando a partir de múltiples factores, como puedan ser el
desarrollo de complicaciones y exacerbaciones en los síntomas como respuesta a
las intervenciones médicas, a la presentación de nuevas quejas que sustituyen a
las anteriores, a sus reticencias a recibir tratamiento psiquiátrico al
considerar que sus problemas son exclusivamente físicos, a la dificultad de
establecer con ellos una adecuada alianza terapéutica y, por último, al
desinterés de muchos profesionales por considerar a este tipo de pacientes como
intratables.

A pesar de toda esta leyenda que existe entorno a la hipocondría, en la
actualidad hay un interés cada vez más creciente de los modelos teóricos de
corte cognitivo por diseñar tratamientos terapéuticos eficaces. A continuación
haremos un recorrido por las aportaciones más relevantes y actuales relativas a
la conceptualización y al tratamiento de la hipocondría.

Concepto de hipocondría

En términos generales, se entiende la hipocondría como “la preocupación
excesiva por la salud”. Pero si buscamos una definición más ajustada resulta de
referencia obligada las definiciones formuladas por los dos sistemas
nosológicos más arraigados en el ámbito de la clínica: el DSM-IV y la CIE-10

a) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM-IV):
clasifica la hipocondría dentro de la categoría general de
Trastornos somatoformes. La define como el miedo o creencia de estar sufriendo
una enfermedad grave a partir de la interpretación incorrecta de signos
corporales. Este temor o convicción no tiene un carácter delirante, no se
restringe al aspecto físico, es persistente, tiene una duración mínima de seis
meses, no se puede explicar de forma más adecuada apelando a otro trastorno
mental, se mantiene a pesar de los reconocimientos y explicaciones médicas y
provoca un acusado malestar y un deterioro considerable en diversas facetas de
la vida del paciente.

b) Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10):
clasifica la hipocondría dentro de los Trastornos somatomorfos y trastornos
disociativos, que a su vez están incluidos en los Trastornos neuróticos
secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. Se deben cumplir dos
criterios: debe haber la creencia persistente de, al menos, una enfermedad
orgánica grave que subyace a los síntomas, a pesar de que los exámenes no la
hayan encontrado, o bien una preocupación constante por una supuesta deformidad
física y, además, debe mostrar una negativa a aceptar las explicaciones de los
médicos que descarten su enfermedad o anormalidad.

Modelos explicativos de orientación cognitiva

Desde el enfoque cognitivo se han formulado en los últimos años varios
modelos explicativos de la hipocondría, los cuales proponen que este trastorno puede
ser la manifestación de una alteración a nivel cognitivo. Entre estos modelos
destacan dos:

1) Modelo de Amplificación somatosensorial (Barsky, 1992): según este modelo, el problema radica en que los
hipocondríacos amplifican sus sensaciones corporales normales. Los pacientes
presentan quejas somáticas desproporcionadas en relación a la patología
orgánica existente, viviéndolas de forma más nociva, amenazadora y perturbadora
que las personas que no padecen este trastorno. La continua sospecha de enfermedad
les lleva a tener una propensión a vigilar excesivamente el estado de su
cuerpo, focalizándose sobre todo en las sensaciones corporales molestas y en
las sensaciones poco frecuentes o débiles, así como por inclinarse a considerar
dichas sensaciones como indicadoras de enfermedad en lugar de atribuirlas a
causas benignas. La ansiedad que esto conlleva no hace más que desencadenar
nuevas sensaciones corporales que pueden valorar como otra prueba de su
enfermedad, haciendo que aumente la sensación de peligro, cerrando así un
círculo vicioso.

Este estilo perceptivo como rasgo se supone que se debe a factores
constitucionales del sistema nervioso o bien se adquiere durante la infancia a
través de experiencias formativas o educativas. Como estado, se supone que un
individuo amplifica una determinada sensación en un momento concreto influido
por las propias cogniciones, el contexto situacional, la atención y el estado
de ánimo.

El programa de tratamiento del “estilo somático amplificador” (Barsky et
al. 1988) se efectúa de forma grupal (6 a 8 pacientes), en sesiones semanales
durante un mes y medio. La terapia se presenta como un curso, en el que
establecen con el terapeuta una relación de profesor-alumnos y durante el cual
se le explicarán y se analizarán los factores implicados en la amplificación o
atenuación de los síntomas somáticos, que son:

· Papel de la atención y uso de la relajación: se les enseña a focalizar la atención en las
sensaciones de relax y bienestar, en lugar de en los síntomas desagradables.

· Cognición y reatribución de síntomas
benignos:
se les presentan dos modelos explicativos de las sensaciones
corporales, el cognitivo-perceptivo y el modelo de estrés. En el primero se
analizan las atribuciones causales que las personas hacen de las sensaciones
somáticas, así como la influencia que ejercen las cogniciones de enfermedad en
la percepción de los síntomas. En el segundo se les presenta el concepto de
estrés y las técnicas para su control, proporcionándoles información sobre los
concomitantes somáticos del estrés y sus consecuencias sobre el sistema
inmunológico. Se les pide que identifiquen sus estímulos estresantes y los
recursos de que disponen para evitarlos.

· Contexto situacional: se les explicará cómo éste puede provocarles un aumento
o disminución de sus síntomas somáticos, su percepción de ellos, el significado
que les da, así como la generalización de expectativas en cuanto a lo que uno
debería sentir. Este análisis les mostrará que, en lugar de analizar sus
síntomas corporales dentro de un contexto de enfermedad, pueden optar por
aceptarlos y hacerles frente.

· Papel de los estados afectivos y los
conflictos de dependencia:

en la percepción de las sensaciones somáticas. Se les pide que analicen los
estados emocionales que hacen empeorar sus síntomas.

 

2) Modelo de la interpretación catastrófica de los síntomas (Salkovskis, Warwick, Clark): según este modelo,
el paciente hace una interpretación errónea de los síntomas físicos no
patológicos, considerándolos como señales inequívocas de una enfermedad
orgánica grave. El origen pueden haber sido las experiencias previas vividas en
relación con las enfermedades o con errores médicos, bien sea padecidas por él
mismo o por alguna persona significativa. Pueden permanecer inactivas durante
mucho tiempo y surgir tras la aparición de un incidente crítico, provocando
imágenes desagradables y pensamientos automáticos negativos, lo cual hará que
de un contenido catastrófico a las sensaciones o signos corporales. Esto lleva
al sujeto a dirigir su atención de forma selectiva hacia la información que
confirma la idea de enfermedad y a ignorar la información que la desmienta.

 

En la siguiente tabla se recoge el esquema ilustrativo de este modelo de
desarrollo de la hipocondría (Warwick y Salkovskis, 1990):

 


Experiencia previa

Experiencia y percepción de:

a) Enfermedad propia y/o familiar. Error médico

b) Interpretaciones de síntomas y reacciones adecuadas

“Siempre que he tenido algún
síntoma he ido al médico por si fuera algo grave”

 


Formación de supuestos disfuncionales

“Los síntomas corporales siempre indican que algo va mal”

 


Incidente crítico

Incidente o síntoma que sugiere enfermedad

“Uno de mis amigos murió de
cáncer hace unos meses. Últimamente he tenido más dolores de cabeza”

 


Activación de supuestos

 


Imágenes/pensamientos automáticos negativos

“Podría tener un tumor
cerebral; no le dije al médico que he perdido algo de peso”.

“Puede ser demasiado tarde”.

“Esto está empeorando”.

“Seguro que necesitaré una operación quirúrgica”.

 

 


ANSIEDAD POR LA SALUD, HIPOCONDRÍA

 

 


CONDUCTUAL
FISIOLÓGICA

 

Evitación y restricciones
autoimpuestas Aumento
del arousal

Autoinspección
repetida
Cambios en la función corporal

Manipulación repetida del
área afectada Trastorno
del sueño

Consulta y búsqueda de
información

tranquilizadora.

Medidas preventivas

 
AFECTIVA

Ansiedad
Depresion
Ira
 
COGNITIVA

Focalización de la atención en el cuerpo
y aumento de la percepción corporal.
Observación de los cambios corporales
Prestar atención a la información negativa
Quitar importancia a la información positiva
Desamparo
Preocupación, rumiación

Las conductas de autoinspección corporal y de búsqueda de información
tranquilizadora a través de fuentes médicas y/o no médicas, contribuye también
a fomentar la preocupación por la salud. Aunque estas conductas al principio
producen un descenso momentáneo de la ansiedad (de forma similar a como operan
los rituales compulsivos de los TOC), posteriormente la incrementan puesto que
la elevada ansiedad por la salud produce una serie de manifestaciones
fisiológicas, cognitivas, afectivas y conductuales, que son las responsables
del establecimiento de la relación circular que perpetúa la hipocondría.

En la siguiente tabla se recogen los factores de mantenimiento de la
hipocondría según Salkovskis (1989):

Desencadenante

(Información, acontecimiento, enfermedad, imagen)

Percepción de amenaza


Interpretación de las sensaciones
y/o signos corporales como
indicadores de enfermedad grave

              Aprensión


 


Incremento de la focalización de la atención en el cuerpo


Arousal fisiológico


Conducta de comprobación y búsqueda de información tranquilizadora

 

Preocupación por la percepción de alteración/anormalidad de las sensaciones/estado corporal

El programa del “Tratamiento de las interpretaciones catastróficas y los
supuestos disfuncionales (Warwick y Salkovskis) tiene como propósito el enseñar
al paciente a detectar y cambiar los pensamientos automáticos negativos sobre
sus síntomas físicos, las creencias desadaptativas sobre la salud y la
enfermedad y las conductas problemáticas. La intervención consta de dos fases:
evaluación e intervención.

a) Fase de evaluación: consta de
tres sesiones. Las dos primeras se emplean para profundizar en el problema. Se
pretenden descubrir aspectos como: la actitud del paciente hacia el tratamiento
psicológico, las tácticas para conseguir su cooperación, la descripción del
problema así como su inicio y curso, sus creencias acerca del origen, causa y
curso del problema, sus creencias generales sobre la naturaleza y significado
de los síntomas, la historia de tratamientos anteriores, las variables
moduladoras de su problema, la evitación a hacer cosas, la reacción de las
personas significativas, su grado de handicap socio/laboral/ocio y su situación
psicosocial.

En la 3ª sesión se recogen datos complementarios
a través de cuestionarios de autoinformes que evalúen variables clínicas
generales (ej.: STAI, BDI, MMPI) y otras más específicas de la hipocondría
(ej.: IAS, IBQ, SSAS). Para la valoración semanal de las manifestaciones
hipocondríacas se puede aplicar el CEEA. Además, se puede hacer una anamnesis
clínica y un cuestionario biográfico.

 

b) Fase de tratamiento: los tres
objetivos perseguidos son: reemplazar los supuestos disfuncionales por
creencias más adaptativas, conseguir la reatribución de los síntomas corporales
no patológicos a causas benignas y suprimir los comportamientos problemáticos
involucrados en el mantenimiento de la preocupación exagerada por la salud.
Esta fase está estructurada en 10 sesiones de una hora de duración, con una
periodicidad semanal. Las sesiones están estructuradas en tres fases
diferenciadas, cuyos contenidos se detallan brevemente:

· 1ª fase (sesiones 1 y 2) se formula el modelo
explicativo y se obtiene el compromiso.

· 2ª fase (sesiones 3 a 8) se utilizan
estrategias de intervención para lograr que compruebe cómo algunas de sus
conductas repercuten de forma negativa sobre sus síntomas somáticos y sobre su
preocupación sesión. Esto se logra a partir de que el paciente examina las evidencias
a favor y en contra de la interpretación negativa de los síntomas y de la
explicación alternativa de ellos. Se analiza la posibilidad de estar
sobrevalorando la probabilidad de estar enfermo, efectuando gráficos que ayuden
a clarificar los datos. Se le muestra, mediante ejemplos, cual es el papel de
la auto-atención en la percepción de las sensaciones corporales, cómo se pueden
reducir si se dirige la atención hacia fuentes externas al cuerpo y se le
enseñan técnicas de distracción. Se hará una reestructuración de las imágenes
espontáneas desagradables relacionadas con la enfermedad, sustituyéndolas por
otras más positivas. Se profundizará en el concepto de creencia disfuncional y
se identificarán y discutirán las que posea el paciente.

· 3ª fase (sesiones 9 y 10): se efectúa una prevención
de recaídas. Se insiste en la conveniencia de generalizar el contenido de la
terapia a otras sensaciones corporales y en seguir practicando las técnicas
aprendidas. Se hace una valoración final de la terapia y se insiste en la
conveniencia de practicar las estrategias aprendidas con el fin de conservar y
generalizar la mejoría y se programan las evaluaciones de postratamiento y
seguimiento.

A modo de conclusión, se podría decir que en la actualidad podemos tener
un prudente optimismo sobre el tratamiento cognitivo-conductual de la
hipocondría, debido a los buenos resultados que parecen estar obteniendo este
tipo de tratamiento. De todas formas, se necesitan aún más estudios para poder
afirmar, con un margen razonable de confianza, que esta orientación terapéutica
es la más adecuada para este tipo de pacientes.

BIBLIOGRAFÍA:

American Psychiatric Association (1994): DSM-IV: Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales
. Barcelona: Ed. Masson.

Barsky, A.J.
(1992): Amplification, somatization and the somatoform disorders. Psychosomatics,
33
, 28-34.

Barsky, A.J.;
Goodson, J.D.; Lane, R.S.; Cleary, P.D. (1988): The amplification of somatic
symptoms
. Psychosomatics Medicine, 50, 510-519

Botella, C.; Martínez, M.P.
(1997): Tratamiento cognitivo-conductual de la hipocondría. En
Caballo, V.E.: Manual para el Tratamiento Cognitivo-Conductual de los
trastornos psicológicos, vol.1.
Madrid: Ed. Siglo XXI.

Organización Mundial de la Salud
(1992): Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10).

Salkovskis,
P.M.; Warwick, H.M.C. (1986): Morbid preoccupations, health anxiety and
reassurance: a cognitive-behavioural approach to hypochondriasis
. Behaviour
Research and Therapy, 24
, 597-602.

Warwick, H.M.C.;
Salkovskis, P.M (1990): Hypochondriasis. Behaviour Research and
Therapy, 29
, 105-117

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